健康告知がゆるやか!

医療共済 健康告知ゆるやかプラン

加入年齢:0~75歳
保障開始日においての年齢となります
保障年齢:80歳の満期日まで
月掛金:3,300円~

かんたん申込書作成(PDFファイル)

この機能は医療共済 健康告知ゆるやかプランの加入申込書を印刷するためのものです。
申込書・記入例・送付用封筒を印刷のうえ、必要事項を記入・押印いただき、お申込みください。

☆掛金の払込みについて

印刷された書類より「預貯金口座からの振替」又は「クレジットカード払い」のいずれかをご利用ください。

「預貯金口座からの振替」
加入申込書内の「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」

「クレジットカード払い」
「クレジットカード決済申込書」を加入申込書に同封ください。
ご契約者様本人名義のクレジットカードに限ります。

自動払込利用申込書用紙の規格等は、次のとおりであること。
大きさ:日本工業規格A4(拡大・縮小印刷をしていないこと)
紙 色:表裏とも白色
紙 質:一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙及びロール紙は不可。)
預金者の氏名(フリガナを含む。)、住所(記入欄がある場合に限る。)及び通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書(パソコン等による印字は不可。)により行い、通常貯金の利用時にお届けの印章により押印すること。 自動払込利用申込書用紙の記載内容を改ざんしないこと又はされていないこと。 この用紙は金融機関窓口へ提出するものではございません。
提出先:〒650-0032 神戸市中央区伊藤町111番地 神戸商工中金ビル5F 
神戸市民生活協同組合 TEL:0120-81-9431

お客様からお預かりする個人情報については、共済及び保険代理契約の締結並びに維持管理やよりよい商品・サービスを提供する等のために、当生協が行う事業の健全な運営や、商品・サービスの案内、その他業務上必要な範囲で利用させていただきます。

次の4項目をご確認いただき、先にお進みください。

組合員(契約者)になれるのは、兵庫県内にお住まいか職場のある方です。
加入できる方(被共済者となれる方)は、契約者及びその配偶者、または契約者と生計をともにする2親等以内の親族の方で、保障開始日において、満75歳以下の方です。
告知事項に該当する方は、ご加入いただけません。
貴組合の個人情報保護基本方針を了承し、1口(50円)の出資を引き受け組合加入を申し込みます(現組合員の方は、出資金不要です)。
また、重要事項説明書に記載の「契約概要」ならびに「注意喚起情報」の全内容について了承し、被共済者の同意を得て、告知事項への回答等の各記載事項が事実に相違ないことを被共済者とともに誓約し共済契約を申し込みます。
なお、既に貴組合の医療共済・こども共済・傷害共済に加入している場合は、その契約の解約(解約日は、この申込契約の発効日の前日とします)をあわせて申し入れます。